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Sei sono i nodi da sciogliere per il Sistema Sanitario Nazionale. È l’opinione del rapporto Oasi 2022 del Cergas-Bocconi che indica nelle risorse la prima criticità. “L’incidenza della spesa SSN sul PIL, al 7,2%-7,3% nel 2021, è prevista in discesa al 7% nel 2022 e al 6% nel 2025, mentre gli ingressi stabili di personale del 2020 sono stati in buona parte compensati dalle uscite per pensionamenti, dovuti all’elevata età media dei dipendenti SSN”, afferma Francesco Longo, responsabile scientifico del Rapporto che chiede anche investimenti sul personale e attenzione al territorio.

“La pandemia ha dimostrato definitivamente che l’assetto attuale del SSN ha un punto di evidente debolezza proprio lì. Il Sistema Sanitario si è scoperto, ancora, in tutta la sua ospedalocentricità, a dispetto di almeno due decenni di dibattiti sulla centralità necessaria del territorio, e ha bisogno di rovesciare la logica sul quale è stato costruito, spostando il baricentro delle attività assistenziali dall’ospedale al territorio”, sottolinea nelle considerazioni conclusive il rapporto. Forzare il sistema verso la digitalizzazione e l’utilizzo dei dati, maggiore attenzione alla prevenzione e la tutela della salute nelle regioni del Mezzogiorno sono gli altri punti dell’analisi che dedica ampio spazio all’innovazione.

Fermento ed entropia

“L’innovazione digitale nel nostro SSN è caratterizzata contemporaneamente da fermento ed entropia. Il fermento è dato dall’attenzione di tutti i livelli istituzionali” mentre l’entropia è dovuta al fatto che la leadership strategica delle iniziative classificabili nell’ambito della digitalizzazione, in Italia, “sia disseminata tra attori diversi, spesso in modo non coordinato e con elevato rischio di generare esperienze di rilevante interesse ma confinate in ambiti organizzativi e geografici specifici”.

In una situazione di questo tipo il livello centrale si è mosso nell’ambito della dematerializzazione e interoperabilità dei flussi informativi nell’ambito del NSIS definendo un quadro di riferimento per la telemedicina. Alle regioni è spettato invece un ruolo intermedio tra l’implementazione di iniziative a leadership strategica nazionale, il Fascicolo Sanitario Elettronico, e la promozione di iniziative proprie, prevalentemente dirette a rendere più omogeneo il trattamento di dati e informazioni tra le aziende della regione. Nonostante il ruolo importante che le regioni hanno assunto nell’ambito sanitario, il rapporto rileva come, con alcune eccezioni, “l’iniziativa regionale non sembra assumere i contorni di una vera propria leadership strategica ma sembra piuttosto riproporre su scala regionale l’azione svolta dal livello centrale verso le regioni (omogeneizzazione, interoperabilità, ecc). Al momento attuale, questi processi sono, peraltro, in divenire e il loro grado di sviluppo varia considerevolmente da regione a regione”.

Due livelli di governo dell’innovazione

Importante è il ruolo del livello aziendale, soprattutto in virtù delle partnership con le imprese. Questo livello agisce soprattutto sull’innovazione visibile dal paziente come l’uso di specifiche tecnologie (robotica), o nel processo di cambiamento dei percorsi di cura per stimolare l’aderenza terapeutica e migliorare il rapporto dei pazienti con la malattia e con la cura (come le varie iniziative nell’ambito del mobile health), oltre che nel miglioramento dell’organizzazione delle informazioni a supporto della decisione clinica. Il difetto di queste iniziative però consiste nel fatto che non sono inquadrate o raccolte in seno a sistemi che ne facilitino la diffusione, la replica e l’estensione ad altre aree patologiche e altre geografie. “Sembrano, quindi, esistere due livelli di governo dell’innovazione digitale in sanità: il primo livello è guidato dal centro e riguarda soprattutto dati e flussi (oltre alle norme sulla telemedicina), mentre Il secondo livello è aziendale, con iniziative tipicamente bottom-up (che però spesso rimangono al “bottom”) e sviluppate in larga parte con la collaborazione-spesso con l’iniziativa- di imprese farmaceutiche o di medical device. Questo secondo livello, che appare più innovativo e in linea con lo sviluppo della medicina di precisione e delle iniziative in grado di aumentare il valore delle terapie (ad esempio aumentando l’aderenza), essendo governato soprattutto a livello locale e partendo spesso da iniziativa dei fornitori privati, incontra oggi diverse barriere”. Prima di tutto c’è l’assenza di un sistema di tracciamento, un registro o anche solo di una reportistica su questi prodotti e iniziative. Poi esiste una mancanza di informazione condivisa sulle opportunità esistenti con la diffidenza a volte presente nel sistema pubblico verso iniziative proposte in origine (o supportate finanziariamente) da imprese, “assumendo come vera

l’erronea assunzione per cui la finalità ultima for-profit sia incompatibile con iniziative che accrescono anche il valore pubblico”. Altro problema è dato dall’insufficienza dell’attuale quadro regolatorio rispetto ad applicazioni di mobile health e programmi che incorporino tecnologie digitali, in quanto in larga parte (e con lenta evoluzione) sopravvive la classificazione dicotomica farmaco/dispositivo medico, e molte delle iniziative proposte trovano difficile o imperfetta collocazione identitaria nei framework attuali. Sempre in tema di digitalizzazione manca la valutazione d’impatto sui livelli di governo del SSN. Spesso si ha difficoltà, o l’impossibilità, di alimentare app, programmi e iniziative locali con dati raccolti ad altri livelli istituzionali e, nel caso di iniziative che partono dalle imprese, l’impossibilità di ricevere ed elaborare, anche in formato anonimo, dati pubblici.

Le priorità

Le priorità di intervento, secondo il rapporto Oasi, riguardano la necessità di normare in modo più esaustivo l’accesso ai dati. “Attualmente, il grado di sfruttamento della rilevante quantità di dati e informazioni a scopo epidemiologico, di prevenzione e di supporto alle decisioni cliniche è ancora lontano dalle potenzialità che essi offrono. Sarebbe importante rendere questi dati più prontamente disponibili all’utilizzo a scopo di ricerca e normare anche le regole di accesso ad essi da parte delle imprese for profit, evitando che la natura del richiedente, e non l’obiettivo dell’analisi, sia il discrimine per l’accesso ai dati, soprattutto considerando il fatto che abbiamo sufficienti conoscenze e tecnologie per garantire il rispetto della privacy”. Con riferimento alle app, software e tecnologie digitali sviluppati da imprese o con il loro supporto, sarebbe opportuno istituire un registro o repertorio dedicato che sia in grado di integrarne l’opportunità con i programmi pubblici di prevenzione e cura, fornendo il necessario sostegno per estendere il loro utilizzo su scala nazionale o, quanto meno, perché le esperienze locali siano facilmente conoscibili dalle altre istituzioni e territori del SSN.

Urgente è poi disciplinare la proprietà dei dati e delle informazioni raccolte direttamente e dei dati e informazioni che possono essere generati dall’interazione tra i dati generati e gli altri flussi informativi del SSN, così come rafforzare l’azione di coordinamento centrale, identificando però una singola istituzione, esistente o creata ad hoc, per disciplinare, promuovere, comunicare, diffondere, monitorare e valutare le iniziative di digitalizzazione e aumentarne il valore aggiunto per il sistema-salute. È fondamentale infatti, superare la parcellizzazione delle responsabilità tra più istituzioni e avere una regia più forte sia nell’obiettivo dell’omogeneizzazione di flussi, a tal fine evitando che ogni regione interpreti in modo troppo eterogeneo il mandato, sia nel supporto all’inquadra mento, al miglioramento, all’integrazione e alla diffusione delle iniziative locali e private di valore aggiunto per il sistema-salute, identificando anche con un sistema pull gli ambiti prioritari di intervento (es. patologie specifiche) su cui sensibilizzare l’iniziativa locale o privata.