“Il paese sta dimostrando una straordinaria capacità di accelerare sul recovery plan al punto che per ogni singolo silos sono già state abbozzate allocazioni delle risorse alle singole regioni che si stanno muovendo quasi tutte e hanno già identificato dove saranno le case e gli ospedali di comunità. Questo senza che siano stati approvati gli atti nazionali di indirizzo. Di solito si aspetta la norma per iniziare a la vorare questa volta è successo l’opposto”.

Francesco Longo, professore associato presso la Bocconi e direttore scientifico Oasi (Osservatorio su aziende e sistema sanitario) della Sda Bocconi inizia con una nota di ottimismo il suo intervento sulle Strategie per la salute del Paese organizzato da Area Sanità. A disposizione ci sono una ventina di miliardi frutto del PNRR e altre misure. Fondi importanti per una maratona che nel 2022 dovrebbe vedere l’avvio dei progetti pilota per poi capire “se le visioni pensate nelle regioni e gli ambiti di applicazione siano corretti per passare all’industrializzazione delle scelte nel periodo 2024-26”.

Servizi a valore aggiunto

Perché questi soldi siano spesi bene occorre, secondo Longo, concentrarsi sugli investimenti di carattere immateriale. “Ricomporre la rete d’offerta troppo frammentata, fare crescere le competenze, reingegnerizzare i processi, trasformare i format dei servizi tagliando quelli a scarso o nullo valore aggiunto”.

Il punto da sottolineare però “è la relativa indeterminatezza del Pnrr” e quindi le straordinarie opportunità che hanno gli enti locali per decidere quale sia la strada migliore da percorrere.

Il PNRR prevede 1.350 case della comunità oltre alle 500 già esistenti, “ma gli standard in bozza nel dm 71 parlano di 2.400. Sono due oggetti diversi. Perché tante case delle comunità piccole sono tanti oggetti annacquati se non vuoti e poveri di servizi, mentre poche case significano strutture molto più ricche di servizi”.

Poi, aggiunge il docente della Bocconi, ci sono anche soluzioni intermedie tipo case grandi, una per 50mila abitanti, e due case più piccole ogni 25mila. “Però capite che tra 1.350 e 2.400 c’è in mezzo la strategia che è quindi aperta”. Stessa cosa per gli ospedali di comunità: 400 sono finanziati e 1.200 sono previsti. “A seconda dove ci collochiamo abbiamo lo spazio per definire cosa è un ospedale di comunità. Previene l’ospedalizzazione o scarico per l’ospedale? Luogo di recupero funzionale o la premessa alla Rsa? Sono finalità diverse. Questo ambito di indeterminatezza dal mio punto di vista è una buona notizia”.

Una governance per i dati

La Sanità italiana dispone anche di 8.798 facility territoriali. “Però ne abbiamo previste altre 1.350. Sono aggiuntive, sostitutive o finalmente è la grande occasione per passare da 9.000 circa a 3.000? Perché 9.000 vuole dire una struttura fisica ogni 6.600 abitanti che è il classico ambulatorio aperto una volta la settimana per motivi campanilistici con tre specialisti dove i cittadini non vanno”.

Se poi facciamo i conti di quanto personale in più ci vorrebbe applicando le bozze del dm 71 potremmo arrivare a centomila infermieri: “Ma i soldi non ci sono e neanche gli infermieri. È un altro spazio di indeterminatezza ma interessante per le strategie locali”. Longo considera poi eccessiva l’enfasi sui big data perché “Soprattutto se consideriamo la rappresentazione dei fenomeni clinici attraverso i dati amministrativi, siamo tra i paesi al mondo con più dati standardizzati con più serie storiche e soprattutto con una semantica stabile e condivisa. Ma non li usiamo per obiettivi clinici”. Per questo prima di immettere altri dati bisogna preoccuparsi di concepire una governance per l’utilizzo per finalità cliniche visto che i dati ci sono già. “Trovo pericoloso raccogliere ulteriori dati non utilizzando ancora quelli che ci sono”.

Francesco Longo

Trasformazione digitale

La digitalizzazione dei servizi non è il paziente cronico che riceve ogni mese via mail la ricetta dal medico. “Una vera digitalizzazione quella ricetta deve abolirla. Se io faccio un Pai (Piano assistenziale individualizzato) e decido cosa ha bisogno il paziente per tutto l’anno quello è il ricettone che vale”.

Occorre quindi togliere la ricettazione burocratica autorizzativa per i pazienti cronici e inserire processi assistenziali come il sostegno e controllo della compliance alle terapie e un corretto stile di vita.

“Questa è la trasformazione dei servizi che liberebbe da solo il 30% del tempo lavoro degli Mmg”. Passando alla telemedicina la televisita non è la visita da remoto ma è “passare da visite con consumi straordinariamente eterogeni per pazienti omogenei allo stesso stadio di patologia con persone che vengono viste quattro volte e altre una sola”.

La telemedicina diminuisce la differenza nei consumi sanitari. “Nella dashboard del medico, per esempio, ci sarà scritto che i pazienti a stadio tre devono essere visitati due volte l’anno e quindi sono io che faccio la programmazione. Il passaggio al digitale ci consente di ridurre i consumi fra pazienti omogenei oppure abbiamo solo aggiunto ICT a vecchi processi.”

Ospedali e Medici di Medicina Generale

In sostanza occorre ripensare i processi di back e front e non dimenticare quello che Longo considera il vero problema: la relazione tra ospedalieri specialisti ambulatoriali e Medici di Medicina Generale.

“Dobbiamo varcare le colonne d’Ercole della loro integrazione professionale che consiste soprattutto nel dire chi deve fare che cosa. Se una patologia ha cinque stadi bisogna mettersi d’accordo. Alcuni stadi li segue l’ospedale e altri il medico con l’ospedale che fa consulenza. Definire chi fa cosa e controllarlo”.

Sono necessarie nuove metriche, come la percentuale di pazienti presi incarica, i pazienti a cui è stata controllata la compliance e costruire il più rapidamente possibile piattaforme che mettano in rete aziende e regione.

“Sono occasioni straordinarie per fare crescere le competenze che vanno sviluppate a livello di sistema”. E infine, chi è l’interfaccia per ogni singola azienda da parte della regione? Il direttore generale dell’azienda sanitaria non ha il tempo, i clinici non hanno cultura organizzativa, quale dunque il middle management di riferimento? Longo torna quindi al tema della formazione, mancano competenze gestionali di governo clicnico, change management, reigegnerizzazione, service mananement, operation management.

La situazione, conclude, è simile a quella di vent’anni fa quando non c’erano i controller. “Dopo cinque anni li abbiamo avuti”. Per questo oggi bisogna concettualizzare quali sono le competenze che mancano, metterle in agenda, cercare tra i dipendenti quelli che potenzialmente potrebbero averle e farli crescere.

“E poi magari qualcuno un giorno affronterà il tema che un ingegnere a 1.400 euro al mese che deve aspettare cinque anni prima di poter aspirare al concorso da dirigente non lo terremo per nessun motivo al mondo”.